La prévention des risques professionnels des soins dentaires

Les chirurgiens dentistes et les assistant(e)s dentaires sont exposés à des risques de toute nature, chimiques, infectieux, physiques, radiologiques liés aux soins dentaires qu’ils prodiguent à leurs patients : Manipulation de produits irritants et allergisants, postures pénibles lors des soins, de la préparation des produits ou du nettoyage des plans de travail, exposition au sang ou aux liquides et particules biologiques, exposition aux rayonnements ionisants ou aux ultrasons ...

La prévention des risques professionnels des soins dentaires

Les chirurgiens dentistes et les assistant(e)s dentaires sont exposés à des risques de toute nature, chimiques, infectieux, physiques, radiologiques liés aux soins dentaires qu’ils prodiguent à leurs patients : ils manipulent en effet des produits irritants et allergisants pour les soins dentaires ou pour la désinfection des instruments, ils ont souvent des postures pénibles lors des soins ou de la préparation des produits ou du nettoyage des plans de travail, ils subissent des accidents avec exposition au sang ou aux liquides et particules biologiques du fait de blessures avec les instruments ou par projections oculaires ou par inhalation, ils peuvent être exposés aux rayonnements ionisants des appareils de radiologie ou aux ultrasons des bacs de nettoyage ...
Des mesures de prévention collective et individuelle permettent de réduire notablement tous ces risques.

Les principaux risques des soins dentaires

  • Le risque biologique
    Le risque biologique est présent dans tous les nombreux actes invasifs des soins dentaires réalisés par le chirurgien dentiste ou à proximité de son assistant(e). Il existe aussi dans toutes les opérations de nettoyage et de désinfection des matériels et instruments médicaux.
    Les infections peuvent se propager, par exemple, à travers des aiguilles de seringues ou des blessures aux mains provoquées par les outils médicaux tranchants ou en rotation ou par projections oculaires.
    Le risque de transmission d'agents infectieux concerne l'ensemble des germes véhiculés par le sang ou les liquides biologiques du patient.
    Tout contact avec du sang ou un liquide biologique sur une peau lésée par une effraction cutanée (piqûre ou coupure) ou une projection sur une muqueuse (œil, bouche) est potentiellement contaminant.
    Ces accidents fréquents touchent particulièrement le personnel de soin dentaire lors de la réalisation de soins plus ou moins invasifs mettant en jeu différents liquides biologiques (sang lors des extractions ou du détartrage, pus des abcès, mais aussi salive, sécrétions nasales, expectorations dues à la toux du patient ...).
    Les agents pathogènes quels qu'ils soient (bactéries, virus, ...) sont susceptibles de se transmettre de cette façon au personnel soignant et il convient d’être absolument vigilant dans tous les cas, car une sérologie positive peut être méconnue des patients eux-mêmes (hépatites virales B, C ou SIDA, infection ORL ou pulmonaire virale ou bactérienne transmise par le patient ...). Une contamination oculaire peut occasionner une kératoconjonctivite virale.
    Les opérations liées aux aiguilles (anesthésie, ...) ou aux instruments rotatifs et contondants (fraises, lames, ...) utilisés au fauteuil sont les plus susceptibles de risque biologique, mais on ne peut exclure aussi celui du contact avec les surfaces inertes et matériels accessoires contaminées par des virus hématogènes notamment.

  • Le risque chimique et allergique
    De multiples produits chimiques toxiques, susceptibles de réactions d’irritation cutanée et pulmonaire ou d'hypersensibilisation, sont utilisés dans les soins dentaires.
    Des affections professionnelles allergiques provoquées par les protéines du latex sont rencontrées lors d’utilisation d’équipements médicaux en caoutchouc naturel (exemple : gants chirurgicaux), ainsi que des lésions eczématiformes (ou bien dermatoses irritatives) aux mains par exemple, dues à l’usage répété de désinfectants et détergents, notamment contenant des tensio-actifs cationiques (ammoniums quaternaires), ou dues au contact de produits anesthésiques.
    Les détergents sont des agents chimiques destinés au nettoyage : savons, lessives, nettoyants pour les sols, les surfaces ou les dispositifs médicaux. Les tensio-actifs qu’ils contiennent, détruisent le film lipidique protecteur cutané et sont donc tous des irritants pour la peau avec un pouvoir nocif variable selon les compositions chimiques.
    Les effets cutanés, irritation et sensibilisation, ainsi que les troubles respiratoires et les effets irritants sensoriels sont produits par le glutaraldéhyde, utilisé pour la stérilisation à froid des surfaces et du matériel médical.
    Le chirurgien dentiste utilise aussi pour les soins ou la préparation des empreintes ou amalgames, des colles, ciments et résines responsables de dermites (irritations de la peau), de réactions de type allergique, par contact cutané (eczéma, urticaire), ou par inhalation de poussières (rhinite, asthme) liées à l’utilisation de résines méthacrylates (méthacrylate de méthyle).
    Les professionnels dentaires peuvent être aussi allergiques aux nickel de certains instruments médicaux tels les ciseaux ou pinces, mais aussi à certains antiseptiques (ammoniums quaternaires), et à d’autres métaux lourds (chrome, cobalt).
    L’hypochlorite de sodium, manipulé lors de l’administration des traitements ou du nettoyage, est caustique pour la peau et les muqueuses et provoque des dermites irritatives, la projection dans les yeux est très corrosive et du di-chlore gazeux peut être inhalé et donc être toxique pour les alvéoles pulmonaires.
    Lors des frictions hygiéniques des mains de manière répétée et intensive avec des gels hydro-alcooliques, le seul risque cutané provient de l’altération du film hydrolipidique de la peau qui entraîne un dessèchement puis une irritation des mains, avec possibilité d’érythèmes légers surtout avec l’isopropanol qui est plus irritant que l’éthanol.

  • Le risque physique
    - Tous les instruments chirurgicaux du dentiste, rotatifs à grande vitesse, coupants et tranchants pour le travail des tissus durs, piquants pour les anesthésies ou pour les sondages exploratoires, ... sont à l’origine de blessures résultant de l’action mécanique de ces outils. Les projections oculaires de particules à haute vitesse peuvent être à la source de traumatismes de la cornée.

    - L’utilisation des bains à ultrasons pour le nettoyage des instruments, provoque des effets nocifs si ces ultrasons, inaudibles ou quasi-inaudibles, se transmettent à des niveaux suffisamment élevés et prolongés. Des migraines, nausées, vertiges peuvent survenir particulièrement pour les personnes à l’ouïe très fine, notamment chez les jeunes personnes. La main peut être est soumise à une forte vibration lors d’un contact avec la source d’ultrasons (sonotrode ou pénétration de la main dans le bain), avec irritations de la peau et des troubles vasculaires.

    - Un travail minutieux avec des postures contraignantes, gestes répétitifs, contraintes visuelles, exposent les chirurgiens dentistes et leurs assistant(e)s à des troubles musculo-squelettiques et angioneurotiques : le travail précis debout avec une posture asymétrique, lors du travail ou de l'aide au fauteuil, peut générer des troubles musculo-squelettiques dus aux gestes répétitifs associés à une position penchée pour assurer une vision rapprochée avec des bras tendus. Il s’ensuit l’apparition fréquente de dorso-lombalgies et de cervicalgies, de tendinopathies des membres supérieurs (épaules, coudes), des syndromes du canal carpien, et d’insuffisance veineuse liée à la station debout et au piétinement.

    - Le travail en lumière artificielle permanente et intense est une autre contrainte physique : c’est une source d'éblouissement et de fatigue oculaire La fatigue visuelle par éblouissement, par travail en vision de près, est fréquente chez les dentistes. L’œil n’est pas adapté pour cette accommodation permanente et les muscles oculaires se fatiguent après des efforts prolongés. Cette fatigue des muscles oculaires se traduit par une vue de plus en plus trouble au fur et à mesure de l'effort, des picotements et rougeurs oculaires, des larmoiements, des clignements intempestifs des paupières, des maux de tête...

    - Chutes de plain pied sur sol inégal ou encombré, dans un local exigu avec difficultés de circulation.
    - Brûlures avec les matériels de stérilisation.
    - Electrisation/électrocution par contact avec un conducteur sous tension (rallonge ...) ou par utilisation d’outillage mal entretenu ou de prises défectueuses.

  • Le risque radiologique
    Des rayons X, ultraviolets et lasers sont utilisés dans les cabinets dentaires.
    - L’utilisation des rayonnements X ionisants lors des radiographies de diagnostic expose à des irradiations accidentelles : le radiodiagnostic expose à des doses répétées, plus fortes lorsque le chirurgien dentiste se trouve à proximité du patient et toutes les radiations subies s’ajoutent et se cumulent tout au long de la vie. Les effets des irradiations « in utero » sont particulièrement délétères (effets tératogènes). Les autres effets, qui ne se manifestent pas toujours, qui apparaissent de façon différée, sans seuil évident (cancers radio-induits dont les ceux de la thyroïde, les sarcomes osseux, les leucémies,... et possiblement malformations dans la descendance) sont liés à l'accumulation des doses sur plusieurs irradiations successives.
    - Les ultraviolets émis par certains générateurs pour la polymérisation des composites peuvent créer des réactions de la peau avec photosensibilisation, et des troubles oculaires.
    - La technique du laser avec exposition des yeux aux rayons laser génère des risques de dommages oculaires.

Les mesures de prévention des risques des soins dentaires

Les moyens de prévention à mettre en œuvre pour pallier les risques professionnels des chirurgiens dentistes et de leurs assistant(e)s (infectieux, chimique, radiologique, physique, ...) doivent faire l’objet d’une analyse poussée pour permettre la rédaction du Document Unique de Sécurité en appréciant à la fois l’environnement matériel et technique (outils, machines, produits utilisés) et l’efficacité des moyens de protection existants et de leur utilisation selon les postes de travail et pour décrire les actions de prévention complémentaires à mettre en œuvre. Toutes les activités sont à prendre en compte, y compris celles concernant le nettoyage des surfaces, plans de travail et instruments et matériels médicaux, la gestion des déchets.
De manière aussi à ce que les salariés puissent être informés à propos des produits dangereux utilisés, les Fiches de Données de Sécurité (F.D.S.) doivent être mises à disposition et la connaissance de leurs risques expliquée au travers de la compréhension de leur étiquetage.
Les mesures de prévention primaire et collective, qui permettent d’éviter que l’accident ne se produise et qui concernent l’ensemble du personnel dentaire, dont le strict respect des règles d’hygiène, sont à mettre en œuvre prioritairement, mais, si elles diminuent la fréquence des accidents, elles sont insuffisantes pour les éliminer tous, et on doit aussi recourir aux mesures de prévention individuelle pour atténuer la gravité des conséquences d’un accident qui se produirait néanmoins, avec des équipements de protection spécifiques adaptés à chaque risque ainsi que la vaccination et la formation du personnel.

  • L’aménagement des locaux des cabinets dentaires
    La prévention passe par une conception des locaux optimisée sur le plan de la sécurité et des facilités relatives à l’hygiène. Les locaux des cabinets dentaires doivent répondre à des normes, en particulier pour le stockage des substances pharmaceutiques, la conception de la salle d’opération, ou les normes des équipements de radiologie.

    - Une ventilation, aération et aspiration adaptés dans les locaux.
    Il s’agit de diminuer la concentration des poussières et des gaz, responsables des risques pulmonaires. Il faut dimensionner les systèmes de ventilation et d’extraction avec des débits suffisants capables d'assurer en permanence une aération minimale afin d’éviter l’accumulation de gaz ou de substances nocives, et d’évacuer les odeurs désagréables et les condensations, et il convient de ne jamais calfeutrer le bâtiment. La dynamique du renouvellement de l’air est assurée par des extracteurs régulés par un boîtier de régulation équipé d’une sonde de température. Un entretien du système de ventilation conforme aux règles de la technique est indispensable, car les réseaux s’encrassent rapidement avec de filtres hors d’usage, des grilles en partie obstruées... Les ventilateurs, les canaux de ventilation, clapets et autres éléments de ventilation doivent être conçus de façon à pouvoir être contrôlés et, si nécessaire, nettoyés.

    - Des locaux et matériels et équipements bien conçus et entretenus.
    Une bonne conception du cabinet dentaire nécessite des zones bien séparées entre la salle de soins et les locaux de désinfection des instruments, les lieux de stockage des produits et ceux des déchets.
    Les conditions de travail dans les cabinets dentaires, avec des sources de souillure biologique multiples, sont propices aux contaminations : les revêtements des sols et leur nettoyage sont des éléments d’hygiène fondamentaux avec plus de facilité si le mobilier et les équipements sont équipés de roulettes pour le déplacement.

    - Un stockage adapté
    Le stockage des produits pharmaceutiques et chimiques présente des risques tels que le risque de chute ou de renversement d'emballage ... Toutes ces caractéristiques rendent nécessaire, outre les précautions lors de leur emploi, transport et transvasement, l’aménagement de locaux de stockage avec des rayonnages métalliques, des armoires de sécurité pour petites quantités pour le stockage de produits inflammables, armoires avec étagères de rétention, matériels de stockage avec bacs rétention pour prévenir et maîtriser les fuites accidentelles de liquides polluants.
    La réduction des risques existants passe par une réflexion sur la structure du local, sur les modalités de rangement et sur les incompatibilités entre les produits pouvant correspondre à des situations d’entreposage dangereuses.
    L’interdiction de fumer dans les locaux doit être absolument respectée et signalée de manière apparente, de même que toutes les autres consignes de sécurité.
    Le lieu de stockage doit être fermé à clef et son accès réservé au personnel autorisé. Il faut stocker les plus faibles quantités de produits possibles car le risque d'incident ou d'accident croît avec la durée et le volume de stockage.
    Il faut régulièrement vérifier les zones de stockage des produits pharmaceutiques et chimiques afin de repérer les fuites éventuelles.
    La gestion des déchets à risque biologique d'activités de soins dentaires, de déchets anatomiques, d’instruments médicaux, ou à risque toxique (médicaments périmés, ...) doivent s’effectuer dans des containers spécialisés et éliminés par des sociétés agrées.

    - La présence d’extincteurs adaptés et signalés, d’un éclairage de secours, d’une installation électrique conforme aux normes, est indispensable. L’équipotentialité et la bonne mise à la terre de toutes les installations métalliques doivent être contrôlées, les prises défectueuses remplacées.

  • Le respect des règles d’hygiène et de la réglementation sur la prévention sanitaire
    Le contrôle du risque infectieux passe par l’application stricte des principes d’hygiène :
    - Il convient de prévoir un calendrier de fréquence et d'alternance nettoyage-désinfection adapté à l'occupation des locaux dentaires.
    - Il faut utiliser des instruments à usage unique.
    - Des vestiaires appropriés doivent être mis à la disposition du personnel : le rangement des tenues de ville et des tenues de travail doit être séparé.
    - Disposer d’un lave-mains (à commande non manuelle, avec eau chaude, équipé de distributeurs de savon liquide, d’essuie-mains à usage unique, de solution désinfectante hydro-alcoolique, et d’une poubelle).
    - Le lavage des mains, le nettoyage et la désinfection des surfaces souillées, le transport des matériels souillés dans un emballage fermé étanche, doivent faire l’objet de procédures rigoureuses.
    - Des douches oculaires portatives conçues pour fournir immédiatement le liquide de rinçage et des fontaines rince yeux/visage fixes doivent être disponibles.
    - Désinfection des surfaces et matériels avec des produits désinfectants adéquats et des durées et procédures appropriées.
    - La tenue vestimentaire du personnel dentaire correspond à un niveau de risque biologique élevé : manches courtes, tunique pantalon, cheveux relevés, ongles courts sans vernis, mains et avant-bras sans bijoux.
    - Ne pas manger, ni boire au poste de travail.
    - Utiliser les conteneurs de collecte adaptés pour l’élimination des matériels de soins ayant été en contact avec le patient (coton, compresses, sondes, seringues, etc.), avec séparation à la source des déchets à risque : conteneurs de collecte adaptés pour les produits souillés ou à risque infectieux, collecteurs pour matériels piquants/tranchants.

  • Des équipements et installations conformes aux normes
    L’éloignement de la source réduit l’exposition aux rayons X qui peut devenir très faible.
    Les équipements à rayons X doivent être contrôlés régulièrement (lors des contrôles règlementaires périodiques par un organisme agréé, du contrôle qualité des installations, ...), notamment pour vérifier le bon réglage des appareils.

    La réduction de l’émission ultrasonore des bains à ultrasons à la source est la mesure préventive prioritaire : elle consiste à choisir un équipement le moins émetteur possible et disposant de moyens de protection intégrés : par exemple, bâti de la cuve à ultrasons indépendant de la cuve elle-même, couvercle avec joints parfaitement adhérents et dispositif de verrouillage électrique afin d’empêcher le fonctionnement du bain avec le couvercle ouvert, revêtement acoustique interne absorbant...
    Les assistant(e)s ne doivent jamais toucher les sonotrodes quand la machine est activée, ni stationner trop près des générateurs d’ultrasons, ou inutilement dans le local ou ils se trouvent.
    Il ne faut pas avoir de contact direct avec les bains de nettoyage ou les pièces qui y sont immergées pendant le traitement ultrasonore, ou alors, il faut utiliser des gants imperméables doublés de filets.

  • La mise à disposition d’équipements ergonomiques
    Il s’agit d’éviter les efforts physiques répétés et de disposer d’équipements ergonomiques et si possible mécanisés.
    Différents outils permettent de réduire la pénibilité du travail, comme des chariots de soins, tables et fauteuils réglables en hauteur et en inclinaison pour les soins, etc.

  • Le port d’équipements de protection individuel adéquat
    Les équipements de protection individuelle sont nécessaires pour réduire le risque d’exposition non totalement éliminé par les mesures de protection collectives précédentes : gants, vêtements de protection, lunettes de sécurité, masques, adaptés à la tâche effectuée.

    - Port de gants
    Le type de gants à usage unique est à adapter au type d’activité : soins ou nettoyage-désinfection.

    Le port de gants chirurgicaux a pour but de protéger le patient lors de soins aseptiques, et de protéger le chirurgien dentiste et son assistant(e) des risques infectieux par contact avec les liquides biologiques et/ou de risques de blessures.
    Les gants doivent être changés entre deux patients, à l'occasion de soins à risque de piqûres ou de coupures, lors de la manipulation de prélèvements biologiques, tissu et matériel souillé, systématiquement lors des soins lorsque les mains du soignant comportent des lésions. Les gants médicaux pour les soins en latex doivent être remplacés par des gants en néoprène en cas d’allergie.

    Des mesures de prévention sont indispensables pour la manipulation des produits désinfectants, particulièrement lors de la dilution des produits concentrés : il y a de nombreuses possibilités de contact avec la main lors des transvasements ou de dilution ou d’application, et il s’avère indispensable de porter des gants de protection adaptés à la tâche effectuée et au produit manipulé. Des gants adaptés, à longues manchettes, pour éviter la pénétration des produits à l’intérieur, en vinyle, nitrile, butyle ou polyéthylène, sont préférables au latex, responsables d’allergies et de trop faible épaisseur. Le port des gants est obligatoire lorsque l’étiquetage du produit à manipuler comporte les phrases de risque R27 (très toxique par contact avec la peau), R24 (toxique par contact avec la peau), R21 (nocif par contact avec la peau), R34 (provoque des brûlures) et R35 (provoque de graves brûlures).

    - Port de blouses, lunettes, masques, bottes
    La tenue civile propre à manches courtes est protégée pour les soins par des tabliers ou des blouses.

    Le port de masque de type chirurgical, lunettes et de masque est indiqué si les soins ou les manipulations exposent à un risque de projection de sang, ou tout autre produit biologique, pendant les actes opératoires, le détartrage ...

    - Surveillance en radiologie
    La surveillance est réalisée au moyen d’un suivi dosimétrique assuré par des mesures individuelles de dosimétrie passive nominative à lecture différée (badge dosimétrique porté à la poitrine,...).
    Ces dosimètres donnent la possibilité de prendre les précautions appropriées pour limiter les occasions futures d'exposition de manière que le cumul de dose maximale permise ne soit pas dépassé.

  • La surveillance médicale

    - Conduite à tenir face aux blessures
    Des trousses de premiers soins doivent permettre de désinfecter et panser une plaie superficielle après l’avoir rincer abondamment et tout de suite après sa survenue. Une blessure plus profonde nécessite absolument des soins médicaux et chirurgicaux d’urgence, dans le cadre de la procédure des accidents d’exposition au sang (AES) et doit être déclarée et enregistrée par le service de médecine du travail.

    - Eviction des femmes enceintes de certains postes
    S’il n’y a pas d’obligation de retrait systématique du poste radiologique, l'exposition aux radiations ionisantes des femmes enceintes (ou allaitantes) doit être évitée et en tout cas limitée à des doses en dessous de 1 mSv pendant toute la durée de la grossesse.

    - La vaccination
    La vaccination obligatoire permet de lutter et le tétanos (DT polio : diphtérie tétanos poliomyélite) et l’hépatite B avec rappel régulier, et contre la tuberculose (BCG et cuti réaction régulières) dans les établissements à risque élevé. Compte tenu des risques importants de contamination respiratoire, les vaccinations contre les oreillons, la rougeole, la coqueluche, la grippe sont recommandées.

    - La visite médicale
    La prophylaxie médicale du personnel dentaire s’effectue lors des visites annuelles ou en cas de contamination identifiée chez un employé.
    En plus des examens classiques, il faut surveiller particulièrement l’état cutané et respiratoire, à la recherche d’éventuelles allergies ou d’autres signes d’agents pathogènes (dosage d'anticorps anti-HBs), numération formule sanguine et numération des plaquettes.

  • L’information et la formation
    L’information et la formation des assistant(e)s dentaires sont également des éléments nécessaires pour leur faire prendre conscience des dangers qu’ils encourent, pour savoir les identifier et mettre en œuvre les moyens pour les prévenir.
    Selon l’art. 230-2 du Code du travail « Tout employeur de main d’œuvre est tenu d’informer ses salariés sur les risques professionnels auxquels ils sont exposés ». L’employeur doit rédiger un document d’évaluation des risques (Document Unique de Sécurité), le partager et le faire connaitre et engager des programmes d’actions pour les faire régresser.
    Les actions de formation en hygiène et sécurité les plus utiles pour les assistant(e)s dentaires sont les suivantes :

    - Formation PRAP (Prévention des Risques liées aux Activités Physiques) aux bons gestes et postures qui permettent de lutter contre tous les troubles musculo-squelettiques (TMS).
    - Formation à l l'hygiène des travailleurs, des locaux.
    - Formation au secourisme.
    - Formation sur la nature des produits manipulés (détergents, désinfectants, médicaments), de leurs effets néfastes potentiels, et sur la compréhension des étiquettes des emballages et des Fiches de Sécurité.

Décembre 2014