L’arbre des causes d’un accident du travail


L’arbre des causes est une méthode d’analyse a posteriori d’un accident,  pour en obtenir une description objective, reconstituer le processus accidentel, en identifiant tous les facteurs et leurs relations ayant concouru à sa survenance, de façon à proposer des mesures de prévention pour qu’il ne se reproduise pas.
A la suite d’un accident du travail, les protagonistes sont souvent sous le coup de l’émotion, et ont du mal à analyser sereinement la situation, en privilégiant les jugements hâtifs et subjectifs, en recherchant des boucs émissaires, avec une opinion immédiate souvent bien arrêtée, dans un contexte accusateur et conflictuel : « c'est la faute à la Direction qui n’investit pas en matière de sécurité, c’est la faute au chef d’atelier qui impose des cadences trop élevées, c'est la faute au travailleur qui n’a pas respecté les consignes,.. », alors qu'il n'existe pas d'accident à cause unique, les causes d'un accident sont toujours multiples et reliées logiquement entre elles jusqu’au dénouement fatal.


L’arbre des causes est une méthode d’analyse a posteriori d’un accident,  pour en obtenir une description objective, reconstituer le processus accidentel, en identifiant tous les facteurs et leurs relations ayant concouru à sa survenance, de façon à proposer des mesures de prévention pour qu’il ne se reproduise pas.
A la suite d’un accident du travail, les protagonistes sont souvent sous le coup de l’émotion, et ont du mal à analyser sereinement la situation, en privilégiant les jugements hâtifs et subjectifs, en recherchant des boucs émissaires, avec une opinion immédiate souvent bien arrêtée, dans un contexte accusateur et conflictuel : « c'est la faute à la Direction qui n’investit pas en matière de sécurité, c’est la faute au chef d’atelier qui impose des cadences trop élevées, c'est la faute au travailleur qui n’a pas respecté les consignes,.. », alors qu'il n'existe pas d'accident à cause unique, les causes d'un accident sont toujours multiples et reliées logiquement entre elles jusqu’au dénouement fatal.
Pour reprendre un des exemples ci-dessus : « c'est la faute au travailleur qui n’a pas respecté les consignes » :

  • le travailleur avait-il été correctement informé des consignes de sécurité et sensibilisé aux risques ?
  • les consignes étaient-elles écrites, claires et adaptées aux circonstances rencontrées ?
  • les équipements de protection prévus étaient-ils disponibles aisément, en bon état, … ?
  • le travailleur était-il stressé par un délai difficile à respecter, par des outils défaillants ou inadaptés… ?
  • le travailleur était-il à son poste habituel ou effectuait-il un remplacement ?
  • le contremaitre connaissait-il suffisamment les compétences et l’expérience du travailleur auquel il avait confié cette tache ?

L'analyse d'un accident repose sur un travail de groupe, pour ouvrir le dialogue entre toutes les personnes concernées (victimes, témoins, encadrement, responsables HSE, représentants du personnel) et dépassionner le débat pour rechercher les causes objectives et profondes de l'accident et trouver des solutions communes et partagées à chacune de ces causes.
Au-delà de son apport à l’adoption de mesures préventives, la méthode de l’arbre des causes est un outil pédagogique très efficace pour la formation et la sensibilisation à la sécurité.
La formation à cette méthode est courte et, de la sorte, peut être dispensée aisément à de nombreux salariés, dont les membres du CHSCT.

Le contexte d’un accident du travail

  • Les différentes causes

Les causes d’un accident du travail se regroupent en trois grandes catégories :

  • Celles mettant en jeu le facteur humain,
  • Celles relatives aux conditions matérielles ou techniques,
  • Celles liées aux problèmes organisationnels.

Dans chacune de ces catégories, on trouve des causes, interdépendantes pour certaines d’entre elles, c'est-à-dire reliées les unes aux autres.
Un accident du travail se produit toujours lorsqu’il y a un aléa par rapport à la situation normale de travail, et c’est la réaction inappropriée ou l’absence de réaction préventive à cet aléa potentiel qui provoque l’accident, c’en est la cause ultime : mais cet aléa est lui-même le fait de plusieurs causes ayant leur origine dans chacune des trois grandes catégories,  et c’est aussi le cas pour la réaction inappropriée.
L’aléa, par exemple un bris d’outils sur une machine entrainant une blessure à la main, est apparemment une cause matérielle, la machine n’avait pas de protection intégrée, mais elle peut être plus fondamentalement une cause organisationnelle (il n’y a pas de service d’entretien faisant de la maintenance préventive), ou une cause humaine (l’opérateur n’a pas respecté les conditions d’utilisation, parce qu’il n’avait pas été bien formé). L’absence de réaction préventive est, dans cet exemple, que l’opérateur ne portait pas de gants, et la raison doit en être de la même manière recherchée dans les facteurs humains (il trouvait cela inconfortable et cela n’était jamais arrivé),  organisationnels (il n’y avait pas de gant à sa taille en réserve) etc.…
La comparaison entre la situation de travail ayant donné lieu à l'accident et celle ou l'accident ne se serait pas produit (situation normale), est à la base de la recherche des causes, parallèles ou reliées entre elles, pour finalement se connecter et se rejoindre et aboutir à l’accident.

  • Le contexte psychologique

Les « erreurs humaines » sont souvent pointées du doigt lors des expertises des accidents : pourtant, sans exclure les causes directement et uniquement imputables à l’opérateur ou à son chef (°), ces « erreurs » témoignent aussi très souvent de leur part d’une mauvaise perception des risques qui est souvent affectée d’un certain nombre d’illusions perceptives et ces illusions sont susceptibles d’affecter inconsciemment leur comportement vis-à-vis de la sécurité et de la motivation à leur propre protection, ce qui confirme la nécessité d une meilleure prise en compte des aspects comportementaux dans la démarche globale de prévention et non la stigmatisation systématique de la culpabilité individuelle.

(°)Sur le plan juridique, la responsabilité pénale conduit à la condamnation du responsable de l’entreprise à une peine d'amende et éventuellement à une peine d'emprisonnement, qui visent à punir l'auteur d’une infraction patente aux règles de santé et sécurité du travail. Les sanctions varient suivant les circonstances et les conséquences de l'accident du travail, mais sont toujours lourdes en cas d’infractions caractérisées aux règles édictées par le Code Pénal ou par le Code du Travail, moins sévères s’il s’agit d’une simple imprudence.

En ce qui concerne la recherche de mesures préventives, les mises en cause personnelles d’autres collègues ou de responsables hiérarchiques de la victime n’ont pas lieu d’être non plus, car d’abord, il ne s’agit pas d’un procès mais d’une démarche d’amélioration de la sécurité au travail,  et ensuite, parce que cette attitude (pourtant très fréquente) est contre-productive : certains acteurs ou témoins s'abstiennent de toutes déclarations (« je ne n’ai rien vu, cela s’est passé très vite ») ou biaisent les observations qu’ils fournissent afin d'éviter des sanctions éventuelles. La perspective de sanctions vis à vis des manquements aux consignes de sécurité peut ainsi générer des conséquences néfastes comme la dissimulation des sources de dangers.
Outre les attitudes culpabilisantes et accusatrices, d’autres comportements sont pernicieux pour la recherche d’améliorations de la sécurité, suite à un accident du travail :

  • la dénégation, le refoulement du risque potentiel (avec la variante du fatalisme) : « c’est un malheureux concours de circonstances qui ne peut pas se reproduire, c’est vraiment de la malchance !». L’immobilisme qui en découle conduira inéluctablement tôt ou tard à un nouvel accident.
  • la simplification abusive, l’évidence : « si il avait porté ses gants, cela ne serait pas arrivé !». Dans ce cas,  l’organisation minimise la complexité des causes d’un accident, se contente de mesures dérisoires ou vaines, sans aborder la problématique de la prévention primaire qui vise à éviter la survenue d’un risque, qui consiste à en supprimer les causes, à agir sur les facteurs de risque avant l’accident , et non pas de tenter d’en limiter seulement les dommages.
  • le recours à des explications d’ordre privé : « il est en instance de divorce » : même si cela a pu jouer sur l’état mental de la victime, d’une part cela n’entraine aucune mesure de prévention professionnelle possible, d’autre part l’accident s’est tout de même produit en l’absence de prévention primaire ou collective qui aurait pallier la carence individuelle….,
  • l’expression d’idées et d’opinions généralisatrices : « l’Education Nationale forme très mal les jeunes à la sécurité » : il est fort douteux que cette opinion puisse avoir un impact concret dans un futur proche sur la situation de risques dans l’atelier…

D’autre part, la charge affective et/ou émotionnelle que véhiculent les termes de danger, de risque, d’accident contribue aussi à brouiller la compréhension mutuelle. La présence et le jeu des différents acteurs confrontés et impliqués dans un accident du travail entraînent une situation naturellement conflictuelle, très dommageable pour la gestion et le management du processus de danger, d’autant que les problématiques sont souvent transversales, et la dilution des responsabilités est une des causes majeures de survenues d’accidents : il est clair qu’appréhender une situation dangereuse est rendu très difficile par les divergences entre ces acteurs, experts HSE, encadrement de plusieurs services, opérateurs de métiers différents, qui s'affrontent, ce qui rend fort délicate l’adoption de mesures préventives efficaces.

C’est pourquoi, il convient d’utiliser une méthode qui vise à obtenir une description objective de l'accident, en se limitant à la recherche des faits en excluant les jugements, en se basant sur un travail de groupe mêlant niveaux hiérarchiques, fonctions, qui dépassionne l’analyse et la rend consensuelle ; au delà des polémiques et des opinions, il s’agit d'analyser finement et de manière participative les circonstances concrètes ayant conduit à l'accident, de transformer les causes de cet accident en faits prévisibles, et de permettre de dégager des mesures efficaces et durables de prévention.

La méthode de l’arbre des causes

  • Description de la méthodologie

L'arbre des causes se construit en partant du fait ultime, l'accident, en construisant un diagramme des faits de droite à gauche, les faits générateurs antécédents se déduisant logiquement les uns des autres,  pour déterminer la totalité des causes d'un accident, pour les relier ou les mettre en parallèle les unes par rapport aux autres, pour établir la filiation des causes à leurs effets.
* Quelle est la cause de ce fait ?
* A-t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?
* A-t-elle été suffisante, c’est-à-dire n’y a-t-il pas eu d’autres causes elles-mêmes nécessaires? etc.

Différentes méthodes peuvent être utilisées pour la représentation de l’arbre des causes, un des plus utilisé est le diagramme d'Ishikawa ou en arête de poisson (d’après sa forme). Le diagramme d’Ishikawa est un outil graphique simple qui visualise le rapport existant entre un problème (ici, un accident du travail) et toutes les causes possibles : l’arborescence remonte des effets vers les causes majeures (grosses branches), ou secondaires (petites branches).
Il y a :

  • enchaînement, si un fait a une et une seule cause nécessaire et suffisante,
  • conjonction si diverses causes sont nécessaires pour qu'un fait se produise,

Une fois terminé, le diagramme de l’arbre des causes représente l’ensemble des causes et leur agencement ayant provoqué l’accident. Il permet de saisir l’accident dans sa totalité plus facilement que par un compte rendu écrit. Il devient donc un véritable instrument de communication.

  • Constitution du groupe de travail

La méthode de l’arbre des causes s’inscrit dans une dynamique de changement qui requiert de la pédagogie, une démarche participative et collaborative. Il s’agit de rendre les salariés de l’entreprise conscients de l’enjeu, l’élimination des risques professionnels, et acteurs de ce changement. C’est pourquoi, pour être concrète et efficace, la méthode doit reposer sur un travail de groupe, et elle doit impliquer chacun des acteurs directement concernés et éviter que cela soit seulement un travail d’experts.
L’animateur de ce groupe doit posséder une bonne connaissance de la méthode, il faut privilégier un acteur reconnu professionnellement pour son leadership : longue expérience industrielle, capacité d'écoute, de synthèse...

Les membres de ce groupe sont généralement : le responsable sécurité, un membre du CHSCT ou, à défaut, un délégué du personnel, le responsable hiérarchique de la victime, un à trois compagnons de la victime témoins de l’accident, la victime elle-même.

Ce groupe, plus ou moins étoffé selon la taille de l’entreprise et la gravité de l’accident, doit rester néanmoins restreint pour « coller » au plus près du terrain. Il se réunit pendant deux heures minimum, jusqu’à une demi-journée : il faut éviter une durée trop courte pour laisser la dynamique de groupe s’installer, et trop longue pour éviter les digressions et rester pragmatique dans la recherche de solutions.
Les travers que doit maitriser l’animateur sont classiques : interdire le monopole de l’expression par quelques membres du groupe (notamment le spécialiste HSE), suspendre toute discussion n’ayant pas de rapport direct avec l’accident (en particulier les débats sur des concepts généraux), contrôler les conflits personnels en se centrant sur les faits et non sur les opinions, ne pas privilégier l’avis de la victime qui peut influencer émotionnellement le groupe et biaiser la réalité par son ressenti…
Lorsque le problème se révèle trop complexe et/ou que le consensus ne peut se faire, l’animateur doit faire admettre qu’il convient de faire appel à une expertise indépendante pour l’aider, mais ce recours doit être exceptionnel.

  • Déroulement de la méthode de l’arbre des causes

    • Le recueil des faits

Cette enquête préalable,  qui doit se faire le plus rapidement possible après l'accident, consiste :

    • à recueillir les déclarations des témoins et acteurs, de la victime si possible,
    • à observer les lieux pour noter les éléments techniques ou matériels pouvant conduire à des situations à risques,
    • à consulter le Document Unique de Sécurité de ce secteur pour connaître l’évaluation des risques déjà examinée (et le mettre à jour éventuellement),
    • à lire les consignes de sécurité écrites, à regarder la signalisation existante…

A noter, comme tout témoignage, les imprécisions ou les divergences que peut recéler la description de l’accident par la victime ou son entourage : situation soudaine, brutale et imprévue, vision fragmentaire et perception troublée par le contexte émotionnel (bruits, cris, chutes, sang …) rendent fragiles les éléments non strictement factuels et vérifiés.

  • La construction de l’arbre des causes

On liste tous les faits recueillis lors du recueil des informations et on résume chacun d’entre eux par un énoncé très court, en les distinguant bien les uns des autres : ces faits doivent être précis et avérés, ce ne sont pas des opinions ou des jugements. Puis, on organise ces faits sur un diagramme arborescent en construisant l'arbre de droite à gauche afin que le sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à la chronologie des faits, en plaçant l’accident (le fait ultime) tout à droite. L'arbre des causes se présente alors sous la forme d'un ensemble articulé des faits antécédents ayant engendré l'accident, en analysant pourquoi chaque fait s'est produit, ce qui détermine automatiquement le ou les faits précédents.
De proche en proche, on détermine la ou les causes en se posant la question : Par quel(s) fait(s) antécédent(s) Fi-1, le fait Fi a-t-il été directement provoqué (qu’a-t-il fallu pour)?
Pour chaque cause trouvée, on vérifie la cohérence de l’arbre en se posant les deux questions suivantes :« Est-ce nécessaire que ce fait se produise pour que le fait suivant survienne ? » ou bien « Si Fi-1 n'avait pas eu lieu, Fi serait-il tout de même survenu ? » Cette étape permet de supprimer toutes les informations inutiles.
. « Est-ce suffisant que ce fait se produise pour expliquer la survenue du fait suivant? » ou bien « Pour que Fi survienne, a-t-il fallu Fi-1 et seulement Fi-1 ? Sinon, qu’a-t-il fallu d’autre ?» Cette étape permet d'assurer l'exhaustivité des informations utiles.
A chaque fois que l’on répond non à la question : Est ce suffisant ?, une autre branche se crée qui génère le même questionnement, jusqu'à ne plus pouvoir trouver de nouvelles pistes (on atteint une situation normale) ou jusqu’à s’éloigner trop du fait accidentel.

  • L’exploitation de l'arbre des causes

Si l’arbre est correctement établi, on constate que chacun des faits retenus est nécessaire à la survenue de l’accident : en théorie, il suffit alors de supprimer n’importe quel fait sur chaque branche pour que l’accident ne se produise pas ; en pratique, il s’agit de choisir parmi tous les faits en relation dans l’arbre ceux qui sont susceptibles d'amener des actions de prévention. Si on peut mettre en place des actions correctives pour les causes initiales identifiées, cela sera de nature radicale pour éviter la réitération de l'accident.
Les mesures correctives adaptées qui suppriment une ou plusieurs causes identifiées sont soit immédiatement applicables, soit objets d’une étude approfondie complémentaire : c’est le cas pour les causes matérielles qui nécessitent des investissements ou pour les causes organisationnelles ou les méthodes de travail ou de management qui impliquent la Direction de l’établissement.

 



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