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La prévention des cancers professionnels
Les cancers professionnels entrainent un taux de mortalité supérieur
à celui causé par les accidents du travail et à celui causé
par toutes les autres maladies professionnelles : la multiplication
des produits chimiques utilisés et la complexification des procédés
industriels nécessitent donc vraiment une vigilance accrue quant
au risque cancérogène qu’ils induisent.
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| La
prévention des cancers professionnels
Les cancers professionnels
entrainent un taux de mortalité supérieur à celui causé par les accidents
du travail et à celui causé par toutes les autres maladies professionnelles
: la multiplication des produits chimiques utilisés et la complexification
des procédés industriels nécessitent donc vraiment une vigilance accrue
quant au risque cancérogène qu’ils induisent.
Le cancer est une pathologie multiforme (de nombreux organes peuvent
être atteints) et multifactorielle : des facteurs environnementaux
(pollutions diverses), comportementaux (tabagisme, nutrition, bronzage),
génétiques, et enfin professionnels (produits chimiques, poussières)
peuvent être incriminés dans la survenue d’un cancer : il est donc
difficile d'évaluer précisément la part des cancers ayant strictement
une origine professionnelle, c'est-à-dire la conséquence directe et
unique de l'exposition d'un travailleur à un risque professionnel,
et de plus, les facteurs de risque liés au travail sont souvent incertains.
S’il est absolument prouvé que certains travaux sont directement impliqués
dans la survenue d’un cancer professionnel, il s’agit de cas de formes
rares de cancers survenant avec une fréquence inhabituelle : cancer
du foie (angiosarcome) et chlorure de vinyle, cancer du poumon (mésothéliome)
et amiante, cancer des fosses nasales (adénocarcinomes de l'ethmoïde)
et poussières du bois...
En fait, de très nombreuses autres activités et expositions professionnelles
comportent des risques réels de survenue de cancers professionnels
qui sont moins totalement spécifiques d’une forme de pathologie ou
moins bien connus.
Un certain nombre de cancers et de localisations sont reconnus comme
maladies professionnelles indemnisables parce que les analyses épidémiologiques
et toxicologiques attestent une présomption d’imputabilité manifeste
(2000 cas par an environ).
Du fait de la difficulté de l'établissement certain du lien entre
exposition à un risque professionnel et l’apparition d’un cancer professionnel,
du nombre d’années écoulées entre le moment où apparaît la maladie
et celle de l’exposition au risque, la plupart des différentes études
estiment que cette reconnaissance est très insuffisante avec un sous
diagnostic d’étiologies professionnelles évident : la part des cancers
professionnels est estimée à environ 12 000 nouveaux cas par an entraînant
7 000 morts, et c’est une évaluation basse pour de nombreux experts.
De 5 à 10 % des cancers auraient une origine professionnelle et pour
certains cancers, cette proportion dépasse même très nettement la
barre des 10 % comme les cancers du poumon ou de la vessie.
En matière d’exposition, l’enquête SUMER du Ministère du travail (2003)
révèle que plus de 2 millions de salariés sont exposés au risque cancérogène
en entreprise soit plus d’un salarié sur dix. L'intensité de l'exposition
est estimée forte dans 15 % des cas et dans 39 % des expositions,
il n’y a aucune protection collective !
La prévention des risques liés à l’utilisation de produits ou procédés
cancérogènes peut éviter de nombreux cancers professionnels : éliminer
le risque en substituant l'agent cancérogène par une substance moins
pathogène est évidemment la solution préférable quand c’est possible,
réduire sinon l’exposition au minimum au moyen de mesures de protection
collective (système clos, captage à la source, ventilation des locaux,
…) et de modifications des procédés sur le lieu de travail (mécanisation,
automatisation) ; et si ces mesures ne peuvent être appliquées de
façon totalement satisfaisante, il faut utiliser de plus des équipements
de protection individuelle adaptés. Enfin, il faut informer les salariés
des risques liés à chaque produit ou procédé cancérogène auxquels
ils peuvent être exposés et les former aux précautions à prendre,
assurer une surveillance médicale régulière, à visée de dépistage,
et un contrôle et une traçabilité des expositions professionnelles
doivent être mis en place.
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Les
agents cancérogènes professionnels
Les
agents cancérogènes professionnels sont ceux qui accroissent considérablement
le risque d’entrainer l’apparition de certains types de cancers et on
les identifie par des études épidémiologiques et toxicologiques, à l’aide
d’analyses statistiques de corrélation significative. Il y a des agents
cancérogènes professionnels non identifiés en tant que tels, parce qu’ils
ne provoquent qu’une faible augmentation du risque ou agissent seulement
en facteurs associés à des risques comportementaux individuels plus influents
(le tabagisme ou l’exposition solaire aux UV…), ou par méconnaissance
totale (produits ou mélanges nouveaux).
On distingue 3 types d’agents cancérogènes professionnels :
- chimique : amiante, benzène, trichloréthylène, goudrons, poussières
de bois, du cuir et de silice…
- physique : radiations ionisantes, rayonnements UV.
- biologique : virus des hépatites B et C notamment.
En ce qui concerne les produits chimiques, on en utilise près de 100000
sur les lieux de travail et ce nombre croit sans cesse. Un nombre très
réduit d’entre eux a fait l’objet de tests complets pour détecter leurs
risques cancérogènes.
Parmi environ 1000 produits chimiques, mélanges de produits chimiques,
procédés industriels, expositions professionnelles évalués à ce jour,
le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer) a recensé une
centaine de facteurs qui sont reconnus comme causant le cancer chez les
humains ainsi qu’un peu plus d’une cinquantaine qui sont considérés comme
probablement cancérogènes. Les données épidémiologiques et de toxicité
conditionnent les décisions de classement.
Un seul agent cancérogène est aujourd'hui complètement interdit en France
: l'amiante. Certains font l'objet de restrictions de limitation d'emploi
et de mise sur le marché et tous ceux recensés ont une utilisation réglementée
dans l'entreprise.
Le CIRC a établi une classification scientifique de différents
agents, situations et procédés industriels :
- Groupe 1 : cancérogène certain pour l’homme, avec relation de cause
à effet démontrée.
Exemples :
Pour les produits : arsenic, amiante, benzène, chlorure de vinyle, amines
aromatiques….
Pour les procédés industriels : la production d'aluminium, celle de coke,
l'industrie du caoutchouc…
- Groupe 2A : cancérogène probable, indices d'action cancérogène sur l'homme
presque suffisants.
Exemples :
Pour les produits : l’aldéhyde formique, le béryllium et ses composés.
- Groupe 2B : cancérogène possible, indices d'action cancérogène sur l'homme
limités.
Exemples :
Pour les produits : les toluènes chlorés, l'acrylamide,
Pour les procédés industriels : Les traitements des bois en charpenterie
et en menuiserie.
- Groupe 3 : non classable
- Groupe 4 : probablement non cancérogène pour l’homme
La classification de l’Union Européenne est réglementaire
et ne porte que sur les produits chimiques que les employeurs et fabricants
sont obligés de signaler comme cancérogènes.
- Catégorie 1 : Substances cancérogènes sûres pour l'homme.
- Catégorie 2 : Substances devant être assimilées à des substances cancérogènes
pour l'homme.
- Catégorie 3 : Substances préoccupantes pour l'homme en raison d'effets
cancérogènes possibles, mais pour lesquelles les informations disponibles
ne permettent pas une évaluation satisfaisante.
L'étiquetage des substances ou préparations chimiques cancérogènes comportent
une mention indiquant explicitement leur caractère cancérogène : R 45
(Peut causer le cancer) ; R 49 (Peut causer le cancer par inhalation)
; R 40 (effet cancérogène suspecté : preuves insuffisantes). Symboles
: T-Toxique ; Xn-Nocif
Certains agents cancérogènes sont susceptibles d'induire seuls le développement
d'un cancer professionnel (benzidine..), d’autres induisent un cancer
en présence d'un facteur associé professionnel (autre substance ou autre
exposition, par exemple aux rayons UV) ou extra professionnel (alcool,
tabac, bronzage, alimentation…).
Certains agents cancérogènes agissent par contact direct (amiante au niveau
des poumons, arsenic sur la peau) …, d’autres doivent être métabolisés
(hydrocarbures aromatiques polycycliques HAP dans les goudrons et les
huiles de coupe) …
Tous les produits cancérogènes n’ont pas la même pouvoir cancérogène et,
de plus, la susceptibilité individuelle est différenciée à la fois par
des composantes génétiques et par d’autres expositions cancérogènes personnelles,
dont la plus sensible est le tabagisme. En outre, il y a des durées, des
intensités d’exposition et des délais pour l’apparition d’un cancer professionnel
très variables. Toutes les voies d’exposition sont possibles, le plus
fréquemment voie respiratoire (poussières, fumées, vapeurs) et voie cutanée
(contacts, projections de liquides), mais aussi parfois voie digestive
(ingestion de substances ayant contaminé un aliment, une boisson ou la
peau).
Le seuil de toxicité d’un agent cancérogène est difficile à déterminer,
mais le risque de développer un cancer professionnel augmente évidemment
avec la durée, la fréquence et l’intensité de l’exposition. Aussi, il
a été élaboré une soixantaine de valeurs limites d’exposition professionnelles
(VLEP) contraignantes qui permet d’imposer un arrêt temporaire d'activité
en cas de situation dangereuse due à l’exposition à un agent cancérogène
faisant l’objet d’une VLEP (benzène, poussières de bois, chlorure de vinyle…).
Généralement, le long délai entre l'exposition et le diagnostic du cancer
(en général au moins 10 ans et jusqu'à 50 ans) induit que les cancers
professionnels sont très souvent sous-diagnostiqués en tant que tels :
le travailleur est en retraite, a de la peine à se souvenir des expositions
ou ignore celles auxquelles il a pu être soumis, et ceci d’autant plus
qu’il a eu une grande variété d’emplois occupés (CDD, intérim, entreprise
ou usine n’existant plus…).
Les
localisations des cancers professionnels
Les organes cibles sont multiples et il n’y a pas de critère de diagnostic
spécifique du cancer professionnel (liste non exhaustive) :
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- broncho-pulmonaires
: amiante, arsenic, composés du chrome, goudrons huile et brais de
houille, oxyde de fer (sidérose), ….
- Mésothéliomes : amiante
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- Cancers de la vessie
: amines aromatiques, brais et goudrons de houille
- Cancers du foie
: arsenic, chlorure de vinyle
- Cancers de la peau
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- Arsenic et
composés
- Brais de houille, suie
- dérivés pétroliers, huiles de coupe
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- Sarcomes : rayonnements
ionisants
- Cancers ethmoïde et sinus de la face : bois, nickel
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- Leucémies : rayonnements
ionisants, benzène
- Cancer du cerveau
(glioblastome) : produits nitrosés
Les cancers professionnels les plus fréquents sont ceux du poumon (2
500 à 5.000 cas par an, surtout à cause de l’amiante), de la vessie
(700 à 800 cas par an, liés au goudron, trichloréthylène, etc.), des
fosses nasales (poussières de bois), puis les tumeurs de la peau et
les leucémies.
Les cancers du rein d’origine professionnelle (plomb, pesticides …)
sont controversés.
La reconnaissance des cancers professionnels
La reconnaissance d'un cancer professionnel est importante, car elle ouvre droit à une réparation intégrale du préjudice subi pendant l’arrêt de travail (indemnisation et gratuité des soins) et au-delà s’il y a des séquelles (capital ou rente d’incapacité).
Il convient de distinguer le cancer professionnel ainsi indemnisable, qui est inscrite sur une liste restrictive de tableaux ou reconnue par le CRRMP (Comité de Reconnaissance des Maladies Professionnelles), du cancer seulement d’origine professionnelle, qui ne rentre pas dans ce cadre et qui est simplement prise en charge comme toute autre maladie.
Les cancers professionnels listés par le Code de la Sécurité sociale répondent en effet à des conditions : |
- cancer primitif
et non métastase (symptômes cliniques, éléments d’analyses biologiques,
…)
- le délai de prise en charge (délai maximal entre la constatation
médicale de l'affection et la date à laquelle le travailleur a cessé
d'être exposé au risque). Dans certains cas, une durée minimum d'exposition
est requise.
- la liste, soit indicative des principaux produits ou travaux susceptibles
de provoquer ces cancers, soit limitative (c'est-à-dire qu'en dehors
des activités mentionnées, la victime ne peut être indemnisée au titre
du tableau).
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Lorsque le cancer
est qualifié de professionnel, le salarié victime de cette maladie doit
simplement prouver qu'il a exercé un des métiers mentionnés sur la liste
et respecter le délai de déclaration et éventuellement la durée d’exposition
pour voir sa maladie reconnue comme maladie professionnelle (présomption
légale d'imputabilité), à moins que la CPAM ou l'employeur ne démontre que
la maladie n'est pas liée au travail.
Un cancer non recensé par les tableaux de la Sécurité sociale peut être
reconnu comme maladie professionnelle indemnisable, lorsqu’il est établi
qu’il est essentiellement et directement causé par le travail habituel de
la victime et a entrainé une incapacité permanente partielle (IPP). Dans
ce cas, le dossier est présenté au Comité Régional de Reconnaissance en
Maladie Professionnelle (CRRMP) composé d'un médecin conseil régional de
l'assurance maladie, d’un médecin spécialiste en pathologies professionnelles
et d’un médecin inspecteur régional du travail qui, aidé par le service
prévention des risques professionnels, statue sur la reconnaissance. Ce
comité a pour vocation de rendre un avis motivé sur le lien de causalité
entre une maladie ne relevant pas des tableaux de MPI et le travail de la
victime qui en revendique la reconnaissance professionnelle. Il faut donc
que le cancer et les modalités d'exposition soient précisés et que les éventuels
éléments étiologiques
extraprofessionnels soient évalués : en effet, la survenue d’un cancer dépend
de nombreux facteurs, qui ne sont pas forcément liés à un environnement
de travail ni à une activité professionnelle (exposition environnementale
ou mode de vie). La présomption d'origine professionnelle du système des
maladies inscrites (MPI) n'existe pas dans ce cas de figure et il convient
que le CRRMP dispose d'arguments médicaux et extra médicaux.
De fait, seul un assez petit nombre de cancers et de localisations est reconnu
comme maladies professionnelles indemnisables (un peu moins d’une trentaine).
La
prévention des cancers professionnels
Compte tenu du long temps
de latence, la fréquence élevée des cancers professionnels observée aujourd’hui
ne dépend pas des mesures de prévention adoptées maintenant, mais de celles
qui auraient dues être mises en œuvre dans les décennies précédentes. C’est
donc pour réduire l’apparition de cancers professionnels dans les décennies
à venir qu’une politique volontariste de prévention est indispensable pour
répondre à ce défi de progression inquiétante. Elle implique une sensibilisation
de tous les acteurs : pouvoirs publics, recherche médicale, employeurs,
salariés et leurs instances représentatives, médecine et inspection du travail.
- La prévention
en amont de l’entreprise
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- La réglementation
La reconnaissance de l'ampleur de la catastrophe sanitaire représentée
par les cancers du poumon dus à l’inhalation de particules d'amiante
a conduit au renforcement du cadre réglementaire de prévention des
cancers professionnels.
Le décret CMR sur la prévention des risques Cancérogènes, Mutagènes
ou Reprotoxiques, indique l’exigence et les principes d’une prévention
: ce cadre très strict, spécifique au risque cancérogène, oblige notamment
à substituer l'agent cancérogène par un agent moins dangereux quand
c'est techniquement possible. Lorsque la substitution est impossible,
l’employeur doit mettre en œuvre tous les moyens permettant d’éviter
l’exposition (système clos par une enceinte ou moyens de protection
collective ou individuelle).
- Depuis que le Conseil d'Etat a reconnu la responsabilité de l'Etat
du fait de la carence fautive à prendre les mesures de prévention
dans le cas de l'amiante, la responsabilité de l’employeur n’est plus
seule en cause ; il incombe aux autorités publiques de se tenir informées
des dangers que peuvent courir les travailleurs et d’arrêter les mesures
les plus appropriées pour limiter, voire éliminer, ces dangers.
- Les recherches épidémiologiques et toxicologiques doivent être amplifiées,
car les données sur les cancers professionnels sont très insuffisantes
ou trop dispersées. Si les risques cancérogènes professionnels peuvent
sembler mieux connus et mieux contrôlés depuis une trentaine d'années,
le nombre élevé de secteurs professionnels et d’agents cancérogènes
concernés oblige à constater le déficit alarmant des connaissances
actuelles : éliminer les nombreux biais causés par la mauvaise connaissance
des types et des niveaux d'exposition professionnelle, les nombreux
facteurs de confusion (expositions professionnelles associées, autres
cancérogènes extraprofessionnels,...), multiplier les tests de mutagénèse
ou de cancérogénèse… Le Réseau National de Vigilance et Prévention
des Pathologies Professionnelles (RNV3P) regroupe les observations
de tous les centres de consultations de pathologies professionnelles,
pour mieux repérer les étiologies professionnelles émergentes et suivre
l'évolution des maladies professionnelles connues.
- Les politiques gouvernementales de prévention, jusqu’alors principalement
orientées vers la modification des comportements individuels (tabagisme,
alcool, alimentation, rayons UV…) considérés comme responsables d’une
part très importante des cancers, doivent également prendre la mesure
de l’impact des expositions aux agents cancérogènes d’origine professionnelle.
Des campagnes de prévention sur le sujet permettent une prise de conscience
individuelle primordiale, car les travailleurs et leurs instances
représentatives sont encore mal informés des différents facteurs cancérogènes
en entreprise.
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La prévention primaire des cancers professionnels consiste à en supprimer les causes, c'est-à-dire éviter l’exposition des travailleurs aux agents ou procédés cancérogènes connus.
La première étape consiste donc à repérer les agents et procédés cancérogènes dans le cadre de l'évaluation des risques du Document Unique de Sécurité (DUS). Les Fiches de Données de Sécurité (FDS), obligatoires pour tout produit chimique dangereux, comportent les renseignements relatifs à la toxicité des produits, donc en particulier leur caractère cancérogène éventuel.
Puis, il convient de préciser les conditions d'exposition aux agents cancérogènes identifiés (nature, niveau et durée de l'exposition) afin de rechercher les mesures de prévention adaptées.
La suppression ou la substitution des produits et procédés cancérogènes est la mesure de prévention prioritaire, qui s'impose à l’employeur. Des fiches d’aide à la substitution sont disponibles sur le site de l’INRS.
Toutefois, cette substitution n’est envisageable que lorsqu’il existe un produit aussi efficace et moins ou pas cancérogène, tout en ne présentant pas par ailleurs d’autres risques, comme l’inflammabilité par exemple.
Si la substitution des substances cancérogènes se révèle techniquement impossible, les mesures préventives visent à supprimer ou à réduire autant que possible le risque,
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- par leur utilisation
en systèmes clos, assurant le confinement maximal, évitant tout contact
entre les opérateurs et les produits utilisés, avec vigilance renforcée
lorsqu'il y a rupture du confinement (opérations de maintenance, de
réparation et d’essais…),
- par le capotage des machines, pour réduire les risques d’éclaboussures
et éviter le contact cutané avec les fluides d’usinage par exemple,
- par la délimitation, le balisage et la signalisation des zones à
risques,
- par la ventilation et l’aération des lieux de travail qui jouent
un rôle essentiel de protection collective pour limiter la concentration
de l'ensemble des substances cancérogènes dans l'air ambiant et le
temps d'exposition,
- par des installations de dépoussiérage conçues pour assurer une
protection collective qui repose sur une extraction de l'air chargé
de poussière avec un système de collecte par des ventilateurs, avant
son rejet à l'atmosphère,
- par d’autres mesures de protection collective : captage à la source
en utilisant par exemple un outillage muni d’un système d’aspiration
intégré, isolation des matériels et postes de travail par des cloisons
pour empêcher les agents cancérogènes de se répandre dans l’atmosphère
de l’atelier.
- par la réduction du nombre de travailleurs exposés, en mécanisant
et en automatisant les procédés cancérogènes ; en limitant l’accès
aux produits cancérogènes,
- par le contrôle et le respect des valeurs limite d'exposition,
- par des procédures de stockage adaptées pour ne pas entraîner une
fragilisation des emballages à l'origine de fuites et de déversements
de produits cancérogènes ; par le stockage des plus faibles quantités
de produits possibles car le risque d'accident croît avec la durée
et le volume de stockage ; par des consignes de stockage indiquant
clairement les risques et les mesures à prendre en cas d'accidents,
- par la protection individuelle : la protection collective est primordiale
et le port d’une protection individuelle comme le masque à cartouche
pour éviter l’inhalation ou les gants ou vêtements de protection chimique
pour éviter le contact cutané ne sont que des solutions de complément,
lorsque les mesures collectives apparaissent insuffisantes ou pour
des opérations ponctuelles ou d’urgence, car ceux-ci peuvent être
portés de manière inefficace ou seulement de temps en temps du fait
de leur inconfort ou devenir rapidement défectueux.
- par le respect des règles d’hygiène (exemple : ne pas manger sur
le lieu de travail ou avoir les mains sales afin de ne pas ingérer
par inadvertance un produit cancérogène).
- par la formation et l'information des salariés : informer les salariés
des risques liés à chaque produit et des précautions à prendre ; former
les nouveaux arrivants sur la manipulation des produits ; connaître
la procédure à suivre en cas de renversement ou d'exposition accidentelle.
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Enfin, il faut prendre les mesures nécessaires pour s'assurer que les produits cancérogènes ne sont pas transportés à leur domicile par les travailleurs sur leurs vêtements. Des vestiaires appropriés doivent être mis à la disposition pour que le rangement des tenues de ville et des tenues de travail soit séparé.
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La prévention primaire n’est pas nécessairement infaillible et une surveillance médicale régulière, à visée de dépistage, un contrôle des expositions doivent être mis en place.
Chaque salarié doit faire l’objet d’une fiche d'exposition établie par l'employeur et bénéficier d’une surveillance médicale renforcée. A sa sortie de l’entreprise, il doit recevoir une attestation d’exposition qui lui permettra de continuer à se faire suivre médicalement.
Les modalités générales de la surveillance des travailleurs exposés à des agents chimiques cancérogènes sont précisées dans le Code du travail :
- Suivi médical et toxicologique régulier, au moins annuel. En cas d'anomalie, tout le personnel concerné doit bénéficier d'un examen médical.
- Fiche d'aptitude avec mention de l'absence de contre-indications médicales à l'exposition au risque après étude du poste de travail.
- Le dossier médical doit stipuler la nature du travail effectué, la durée des périodes d'exposition et les résultats des examens médicaux. Ces informations sont indiquées dans l'attestation d'exposition et le dossier médical doit être conservé 40 ans après la cessation de l'exposition.
- Suivi post professionnel quand le salarié n'est plus exposé ou part à la retraite, permettant d'assurer pour les cancers professionnels qui se déclareraient, une réparation du dommage subi, et d'améliorer a posteriori l'évaluation des risques pour la collectivité.
Le médecin du travail a également une action de toxico-vigilance en déclarant systématiquement les cancers professionnels.
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INRS : Le
point des connaissances sur les cancers professionnels (ED 5013 ; année
2006)
INRS : Liste des substances classées CMR (ED 976 ; année 2006)
INRS : Agir aujourd'hui pour éviter les cancers professionnels de demain
(ED 992 ; année 2006)
INRS : La substitution des agents chimiques dangereux (ED 6004 ; année 2007)
INRS : Agir sur le risque chimique cancérogène en entreprise (année 2008)
Mai 2010
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