La prévention des cancers professionnels

Les cancers professionnels entrainent un taux de mortalité supérieur à celui causé par les accidents du travail et à celui causé par toutes les autres maladies professionnelles : la multiplication des produits chimiques utilisés et la complexification des procédés industriels nécessitent donc vraiment une vigilance accrue quant au risque cancérogène qu’ils induisent.


La prévention des cancers professionnels

Les cancers professionnels entrainent un taux de mortalité supérieur à celui causé par les accidents du travail et à celui causé par toutes les autres maladies professionnelles : la multiplication des produits chimiques utilisés et la complexification des procédés industriels nécessitent donc vraiment une vigilance accrue quant au risque cancérogène qu’ils induisent.

Le cancer est une pathologie multiforme (de nombreux organes peuvent être atteints) et multifactorielle : des facteurs environnementaux (pollutions diverses), comportementaux (tabagisme, nutrition, bronzage), génétiques, et enfin professionnels (produits chimiques, poussières) peuvent être incriminés dans la survenue d’un cancer : il est donc difficile d'évaluer précisément la part des cancers ayant strictement une origine professionnelle, c'est-à-dire la conséquence directe et unique de l'exposition d'un travailleur à un risque professionnel, et de plus, les facteurs de risque liés au travail sont souvent incertains.
S’il est absolument prouvé que certains travaux sont directement impliqués dans la survenue d’un cancer professionnel, il s’agit de cas de formes rares de cancers survenant avec une fréquence inhabituelle : cancer du foie (angiosarcome) et chlorure de vinyle, cancer du poumon (mésothéliome) et amiante, cancer des fosses nasales (adénocarcinomes de l'ethmoïde) et poussières du bois...
En fait, de très nombreuses autres activités et expositions professionnelles comportent des risques réels de survenue de cancers professionnels qui sont moins totalement spécifiques d’une forme de pathologie ou moins bien connus.
Un certain nombre de cancers et de localisations sont reconnus comme maladies professionnelles indemnisables parce que les analyses épidémiologiques et toxicologiques attestent une présomption d’imputabilité manifeste (2000 cas par an environ).
Du fait de la difficulté de l'établissement certain du lien entre exposition à un risque professionnel et l’apparition d’un cancer professionnel, du nombre d’années écoulées entre le moment où apparaît la maladie et celle de l’exposition au risque, la plupart des différentes études estiment que cette reconnaissance est très insuffisante avec un sous diagnostic d’étiologies professionnelles évident : la part des cancers professionnels est estimée à environ 12 000 nouveaux cas par an entraînant 7 000 morts, et c’est une évaluation basse pour de nombreux experts. De 5 à 10 % des cancers auraient une origine professionnelle et pour certains cancers, cette proportion dépasse même très nettement la barre des 10 % comme les cancers du poumon ou de la vessie.

En matière d’exposition, l’enquête SUMER du Ministère du travail (2003) révèle que plus de 2 millions de salariés sont exposés au risque cancérogène en entreprise soit plus d’un salarié sur dix. L'intensité de l'exposition est estimée forte dans 15 % des cas et dans 39 % des expositions, il n’y a aucune protection collective !

La prévention des risques liés à l’utilisation de produits ou procédés cancérogènes peut éviter de nombreux cancers professionnels : éliminer le risque en substituant l'agent cancérogène par une substance moins pathogène est évidemment la solution préférable quand c’est possible, réduire sinon l’exposition au minimum au moyen de mesures de protection collective (système clos, captage à la source, ventilation des locaux, …) et de modifications des procédés sur le lieu de travail (mécanisation, automatisation) ; et si ces mesures ne peuvent être appliquées de façon totalement satisfaisante, il faut utiliser de plus des équipements de protection individuelle adaptés. Enfin, il faut informer les salariés des risques liés à chaque produit ou procédé cancérogène auxquels ils peuvent être exposés et les former aux précautions à prendre, assurer une surveillance médicale régulière, à visée de dépistage, et un contrôle et une traçabilité des expositions professionnelles doivent être mis en place.

Les agents cancérogènes professionnels

Les agents cancérogènes professionnels sont ceux qui accroissent considérablement le risque d’entrainer l’apparition de certains types de cancers et on les identifie par des études épidémiologiques et toxicologiques, à l’aide d’analyses statistiques de corrélation significative. Il y a des agents cancérogènes professionnels non identifiés en tant que tels, parce qu’ils ne provoquent qu’une faible augmentation du risque ou agissent seulement en facteurs associés à des risques comportementaux individuels plus influents (le tabagisme ou l’exposition solaire aux UV…), ou par méconnaissance totale (produits ou mélanges nouveaux).

On distingue 3 types d’agents cancérogènes professionnels :
- chimique : amiante, benzène, trichloréthylène, goudrons, poussières de bois, du cuir et de silice…
- physique : radiations ionisantes, rayonnements UV.
- biologique : virus des hépatites B et C notamment.

En ce qui concerne les produits chimiques, on en utilise près de 100000 sur les lieux de travail et ce nombre croit sans cesse. Un nombre très réduit d’entre eux a fait l’objet de tests complets pour détecter leurs risques cancérogènes.
Parmi environ 1000 produits chimiques, mélanges de produits chimiques, procédés industriels, expositions professionnelles évalués à ce jour, le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer) a recensé une centaine de facteurs qui sont reconnus comme causant le cancer chez les humains ainsi qu’un peu plus d’une cinquantaine qui sont considérés comme probablement cancérogènes. Les données épidémiologiques et de toxicité conditionnent les décisions de classement.
Un seul agent cancérogène est aujourd'hui complètement interdit en France : l'amiante. Certains font l'objet de restrictions de limitation d'emploi et de mise sur le marché et tous ceux recensés ont une utilisation réglementée dans l'entreprise.

Le CIRC a établi une classification scientifique de différents agents, situations et procédés industriels :
- Groupe 1 : cancérogène certain pour l’homme, avec relation de cause à effet démontrée.
Exemples :
Pour les produits : arsenic, amiante, benzène, chlorure de vinyle, amines aromatiques….
Pour les procédés industriels : la production d'aluminium, celle de coke, l'industrie du caoutchouc…

- Groupe 2A : cancérogène probable, indices d'action cancérogène sur l'homme presque suffisants.
Exemples :
Pour les produits : l’aldéhyde formique, le béryllium et ses composés.

- Groupe 2B : cancérogène possible, indices d'action cancérogène sur l'homme limités.
Exemples :
Pour les produits : les toluènes chlorés, l'acrylamide,
Pour les procédés industriels : Les traitements des bois en charpenterie et en menuiserie.

- Groupe 3 : non classable

- Groupe 4 : probablement non cancérogène pour l’homme

La classification de l’Union Européenne est réglementaire et ne porte que sur les produits chimiques que les employeurs et fabricants sont obligés de signaler comme cancérogènes.

- Catégorie 1 : Substances cancérogènes sûres pour l'homme.
- Catégorie 2 : Substances devant être assimilées à des substances cancérogènes pour l'homme.
- Catégorie 3 : Substances préoccupantes pour l'homme en raison d'effets cancérogènes possibles, mais pour lesquelles les informations disponibles ne permettent pas une évaluation satisfaisante.

L'étiquetage des substances ou préparations chimiques cancérogènes comportent une mention indiquant explicitement leur caractère cancérogène : R 45 (Peut causer le cancer) ; R 49 (Peut causer le cancer par inhalation) ; R 40 (effet cancérogène suspecté : preuves insuffisantes). Symboles : T-Toxique ; Xn-Nocif

Certains agents cancérogènes sont susceptibles d'induire seuls le développement d'un cancer professionnel (benzidine..), d’autres induisent un cancer en présence d'un facteur associé professionnel (autre substance ou autre exposition, par exemple aux rayons UV) ou extra professionnel (alcool, tabac, bronzage, alimentation…).
Certains agents cancérogènes agissent par contact direct (amiante au niveau des poumons, arsenic sur la peau) …, d’autres doivent être métabolisés (hydrocarbures aromatiques polycycliques HAP dans les goudrons et les huiles de coupe) …
Tous les produits cancérogènes n’ont pas la même pouvoir cancérogène et, de plus, la susceptibilité individuelle est différenciée à la fois par des composantes génétiques et par d’autres expositions cancérogènes personnelles, dont la plus sensible est le tabagisme. En outre, il y a des durées, des intensités d’exposition et des délais pour l’apparition d’un cancer professionnel très variables. Toutes les voies d’exposition sont possibles, le plus fréquemment voie respiratoire (poussières, fumées, vapeurs) et voie cutanée (contacts, projections de liquides), mais aussi parfois voie digestive (ingestion de substances ayant contaminé un aliment, une boisson ou la peau).
Le seuil de toxicité d’un agent cancérogène est difficile à déterminer, mais le risque de développer un cancer professionnel augmente évidemment avec la durée, la fréquence et l’intensité de l’exposition. Aussi, il a été élaboré une soixantaine de valeurs limites d’exposition professionnelles (VLEP) contraignantes qui permet d’imposer un arrêt temporaire d'activité en cas de situation dangereuse due à l’exposition à un agent cancérogène faisant l’objet d’une VLEP (benzène, poussières de bois, chlorure de vinyle…).
Généralement, le long délai entre l'exposition et le diagnostic du cancer (en général au moins 10 ans et jusqu'à 50 ans) induit que les cancers professionnels sont très souvent sous-diagnostiqués en tant que tels : le travailleur est en retraite, a de la peine à se souvenir des expositions ou ignore celles auxquelles il a pu être soumis, et ceci d’autant plus qu’il a eu une grande variété d’emplois occupés (CDD, intérim, entreprise ou usine n’existant plus…).

Les localisations des cancers professionnels

Les organes cibles sont multiples et il n’y a pas de critère de diagnostic spécifique du cancer professionnel (liste non exhaustive) :

  • Cancers du poumon

- broncho-pulmonaires : amiante, arsenic, composés du chrome, goudrons huile et brais de houille, oxyde de fer (sidérose), ….
- Mésothéliomes : amiante

  • Cancers de la vessie : amines aromatiques, brais et goudrons de houille
  • Cancers du foie : arsenic, chlorure de vinyle
  • Cancers de la peau :

- Arsenic et composés
- Brais de houille, suie
- dérivés pétroliers, huiles de coupe

  • Cancers des os

- Sarcomes : rayonnements ionisants
- Cancers ethmoïde et sinus de la face : bois, nickel

  • Leucémies : rayonnements ionisants, benzène
  • Cancer du cerveau (glioblastome) : produits nitrosés
    Les cancers professionnels les plus fréquents sont ceux du poumon (2 500 à 5.000 cas par an, surtout à cause de l’amiante), de la vessie (700 à 800 cas par an, liés au goudron, trichloréthylène, etc.), des fosses nasales (poussières de bois), puis les tumeurs de la peau et les leucémies.
    Les cancers du rein d’origine professionnelle (plomb, pesticides …) sont controversés.

La reconnaissance des cancers professionnels

La reconnaissance d'un cancer professionnel est importante, car elle ouvre droit à une réparation intégrale du préjudice subi pendant l’arrêt de travail (indemnisation et gratuité des soins) et au-delà s’il y a des séquelles (capital ou rente d’incapacité).

Il convient de distinguer le cancer professionnel ainsi indemnisable, qui est inscrite sur une liste restrictive de tableaux ou reconnue par le CRRMP (Comité de Reconnaissance des Maladies Professionnelles), du cancer seulement d’origine professionnelle, qui ne rentre pas dans ce cadre et qui est simplement prise en charge comme toute autre maladie.

Les cancers professionnels listés par le Code de la Sécurité sociale répondent en effet à des conditions :

- cancer primitif et non métastase (symptômes cliniques, éléments d’analyses biologiques, …)
- le délai de prise en charge (délai maximal entre la constatation médicale de l'affection et la date à laquelle le travailleur a cessé d'être exposé au risque). Dans certains cas, une durée minimum d'exposition est requise.
- la liste, soit indicative des principaux produits ou travaux susceptibles de provoquer ces cancers, soit limitative (c'est-à-dire qu'en dehors des activités mentionnées, la victime ne peut être indemnisée au titre du tableau).

Lorsque le cancer est qualifié de professionnel, le salarié victime de cette maladie doit simplement prouver qu'il a exercé un des métiers mentionnés sur la liste et respecter le délai de déclaration et éventuellement la durée d’exposition pour voir sa maladie reconnue comme maladie professionnelle (présomption légale d'imputabilité), à moins que la CPAM ou l'employeur ne démontre que la maladie n'est pas liée au travail.

Un cancer non recensé par les tableaux de la Sécurité sociale peut être reconnu comme maladie professionnelle indemnisable, lorsqu’il est établi qu’il est essentiellement et directement causé par le travail habituel de la victime et a entrainé une incapacité permanente partielle (IPP). Dans ce cas, le dossier est présenté au Comité Régional de Reconnaissance en Maladie Professionnelle (CRRMP) composé d'un médecin conseil régional de l'assurance maladie, d’un médecin spécialiste en pathologies professionnelles et d’un médecin inspecteur régional du travail qui, aidé par le service prévention des risques professionnels, statue sur la reconnaissance. Ce comité a pour vocation de rendre un avis motivé sur le lien de causalité entre une maladie ne relevant pas des tableaux de MPI et le travail de la victime qui en revendique la reconnaissance professionnelle. Il faut donc que le cancer et les modalités d'exposition soient précisés et que les éventuels éléments étiologiques
extraprofessionnels soient évalués : en effet, la survenue d’un cancer dépend de nombreux facteurs, qui ne sont pas forcément liés à un environnement de travail ni à une activité professionnelle (exposition environnementale ou mode de vie). La présomption d'origine professionnelle du système des maladies inscrites (MPI) n'existe pas dans ce cas de figure et il convient que le CRRMP dispose d'arguments médicaux et extra médicaux.

De fait, seul un assez petit nombre de cancers et de localisations est reconnu comme maladies professionnelles indemnisables (un peu moins d’une trentaine).

La prévention des cancers professionnels

Compte tenu du long temps de latence, la fréquence élevée des cancers professionnels observée aujourd’hui ne dépend pas des mesures de prévention adoptées maintenant, mais de celles qui auraient dues être mises en œuvre dans les décennies précédentes. C’est donc pour réduire l’apparition de cancers professionnels dans les décennies à venir qu’une politique volontariste de prévention est indispensable pour répondre à ce défi de progression inquiétante. Elle implique une sensibilisation de tous les acteurs : pouvoirs publics, recherche médicale, employeurs, salariés et leurs instances représentatives, médecine et inspection du travail.

  • La prévention en amont de l’entreprise
- La réglementation
La reconnaissance de l'ampleur de la catastrophe sanitaire représentée par les cancers du poumon dus à l’inhalation de particules d'amiante a conduit au renforcement du cadre réglementaire de prévention des cancers professionnels.
Le décret CMR sur la prévention des risques Cancérogènes, Mutagènes ou Reprotoxiques, indique l’exigence et les principes d’une prévention : ce cadre très strict, spécifique au risque cancérogène, oblige notamment à substituer l'agent cancérogène par un agent moins dangereux quand c'est techniquement possible. Lorsque la substitution est impossible, l’employeur doit mettre en œuvre tous les moyens permettant d’éviter l’exposition (système clos par une enceinte ou moyens de protection collective ou individuelle).
- Depuis que le Conseil d'Etat a reconnu la responsabilité de l'Etat du fait de la carence fautive à prendre les mesures de prévention dans le cas de l'amiante, la responsabilité de l’employeur n’est plus seule en cause ; il incombe aux autorités publiques de se tenir informées des dangers que peuvent courir les travailleurs et d’arrêter les mesures les plus appropriées pour limiter, voire éliminer, ces dangers.
- Les recherches épidémiologiques et toxicologiques doivent être amplifiées, car les données sur les cancers professionnels sont très insuffisantes ou trop dispersées. Si les risques cancérogènes professionnels peuvent sembler mieux connus et mieux contrôlés depuis une trentaine d'années, le nombre élevé de secteurs professionnels et d’agents cancérogènes concernés oblige à constater le déficit alarmant des connaissances actuelles : éliminer les nombreux biais causés par la mauvaise connaissance des types et des niveaux d'exposition professionnelle, les nombreux facteurs de confusion (expositions professionnelles associées, autres cancérogènes extraprofessionnels,...), multiplier les tests de mutagénèse ou de cancérogénèse… Le Réseau National de Vigilance et Prévention des Pathologies Professionnelles (RNV3P) regroupe les observations de tous les centres de consultations de pathologies professionnelles, pour mieux repérer les étiologies professionnelles émergentes et suivre l'évolution des maladies professionnelles connues.
- Les politiques gouvernementales de prévention, jusqu’alors principalement orientées vers la modification des comportements individuels (tabagisme, alcool, alimentation, rayons UV…) considérés comme responsables d’une part très importante des cancers, doivent également prendre la mesure de l’impact des expositions aux agents cancérogènes d’origine professionnelle.
Des campagnes de prévention sur le sujet permettent une prise de conscience individuelle primordiale, car les travailleurs et leurs instances représentatives sont encore mal informés des différents facteurs cancérogènes en entreprise.
  • La prévention primaire
La prévention primaire des cancers professionnels consiste à en supprimer les causes, c'est-à-dire éviter l’exposition des travailleurs aux agents ou procédés cancérogènes connus.
La première étape consiste donc à repérer les agents et procédés cancérogènes dans le cadre de l'évaluation des risques du Document Unique de Sécurité (DUS). Les Fiches de Données de Sécurité (FDS), obligatoires pour tout produit chimique dangereux, comportent les renseignements relatifs à la toxicité des produits, donc en particulier leur caractère cancérogène éventuel.
Puis, il convient de préciser les conditions d'exposition aux agents cancérogènes identifiés (nature, niveau et durée de l'exposition) afin de rechercher les mesures de prévention adaptées.
La suppression ou la substitution des produits et procédés cancérogènes est la mesure de prévention prioritaire, qui s'impose à l’employeur. Des fiches d’aide à la substitution sont disponibles sur le site de l’INRS.
Toutefois, cette substitution n’est envisageable que lorsqu’il existe un produit aussi efficace et moins ou pas cancérogène, tout en ne présentant pas par ailleurs d’autres risques, comme l’inflammabilité par exemple.
Si la substitution des substances cancérogènes se révèle techniquement impossible, les mesures préventives visent à supprimer ou à réduire autant que possible le risque,

- par leur utilisation en systèmes clos, assurant le confinement maximal, évitant tout contact entre les opérateurs et les produits utilisés, avec vigilance renforcée lorsqu'il y a rupture du confinement (opérations de maintenance, de réparation et d’essais…),
- par le capotage des machines, pour réduire les risques d’éclaboussures et éviter le contact cutané avec les fluides d’usinage par exemple,
- par la délimitation, le balisage et la signalisation des zones à risques,
- par la ventilation et l’aération des lieux de travail qui jouent un rôle essentiel de protection collective pour limiter la concentration de l'ensemble des substances cancérogènes dans l'air ambiant et le temps d'exposition,
- par des installations de dépoussiérage conçues pour assurer une protection collective qui repose sur une extraction de l'air chargé de poussière avec un système de collecte par des ventilateurs, avant son rejet à l'atmosphère,
- par d’autres mesures de protection collective : captage à la source en utilisant par exemple un outillage muni d’un système d’aspiration intégré, isolation des matériels et postes de travail par des cloisons pour empêcher les agents cancérogènes de se répandre dans l’atmosphère de l’atelier.
- par la réduction du nombre de travailleurs exposés, en mécanisant et en automatisant les procédés cancérogènes ; en limitant l’accès aux produits cancérogènes,
- par le contrôle et le respect des valeurs limite d'exposition,
- par des procédures de stockage adaptées pour ne pas entraîner une fragilisation des emballages à l'origine de fuites et de déversements de produits cancérogènes ; par le stockage des plus faibles quantités de produits possibles car le risque d'accident croît avec la durée et le volume de stockage ; par des consignes de stockage indiquant clairement les risques et les mesures à prendre en cas d'accidents,
- par la protection individuelle : la protection collective est primordiale et le port d’une protection individuelle comme le masque à cartouche pour éviter l’inhalation ou les gants ou vêtements de protection chimique pour éviter le contact cutané ne sont que des solutions de complément, lorsque les mesures collectives apparaissent insuffisantes ou pour des opérations ponctuelles ou d’urgence, car ceux-ci peuvent être portés de manière inefficace ou seulement de temps en temps du fait de leur inconfort ou devenir rapidement défectueux.
- par le respect des règles d’hygiène (exemple : ne pas manger sur le lieu de travail ou avoir les mains sales afin de ne pas ingérer par inadvertance un produit cancérogène).
- par la formation et l'information des salariés : informer les salariés des risques liés à chaque produit et des précautions à prendre ; former les nouveaux arrivants sur la manipulation des produits ; connaître la procédure à suivre en cas de renversement ou d'exposition accidentelle.

Enfin, il faut prendre les mesures nécessaires pour s'assurer que les produits cancérogènes ne sont pas transportés à leur domicile par les travailleurs sur leurs vêtements. Des vestiaires appropriés doivent être mis à la disposition pour que le rangement des tenues de ville et des tenues de travail soit séparé.
  • La prévention secondaire
La prévention primaire n’est pas nécessairement infaillible et une surveillance médicale régulière, à visée de dépistage, un contrôle des expositions doivent être mis en place.
Chaque salarié doit faire l’objet d’une fiche d'exposition établie par l'employeur et bénéficier d’une surveillance médicale renforcée. A sa sortie de l’entreprise, il doit recevoir une attestation d’exposition qui lui permettra de continuer à se faire suivre médicalement.
Les modalités générales de la surveillance des travailleurs exposés à des agents chimiques cancérogènes sont précisées dans le Code du travail :
- Suivi médical et toxicologique régulier, au moins annuel. En cas d'anomalie, tout le personnel concerné doit bénéficier d'un examen médical. - Fiche d'aptitude avec mention de l'absence de contre-indications médicales à l'exposition au risque après étude du poste de travail. - Le dossier médical doit stipuler la nature du travail effectué, la durée des périodes d'exposition et les résultats des examens médicaux. Ces informations sont indiquées dans l'attestation d'exposition et le dossier médical doit être conservé 40 ans après la cessation de l'exposition. - Suivi post professionnel quand le salarié n'est plus exposé ou part à la retraite, permettant d'assurer pour les cancers professionnels qui se déclareraient, une réparation du dommage subi, et d'améliorer a posteriori l'évaluation des risques pour la collectivité.
Le médecin du travail a également une action de toxico-vigilance en déclarant systématiquement les cancers professionnels.

INRS : Le point des connaissances sur les cancers professionnels (ED 5013 ; année 2006)
INRS : Liste des substances classées CMR (ED 976 ; année 2006)
INRS : Agir aujourd'hui pour éviter les cancers professionnels de demain (ED 992 ; année 2006)
INRS : La substitution des agents chimiques dangereux (ED 6004 ; année 2007)
INRS : Agir sur le risque chimique cancérogène en entreprise (année 2008)


Mai 2010