Procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et maladies professionnelles

La réforme du délai d’instruction tend essentiellement à simplifier et clarifier la procédure afin de limiter les éventuels contentieux.

Aux termes de l’article R. 441-11 du Code de la sécurité sociale, modifi é par le décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, à compter du 1er janvier 2010, le délai d’instruction des dossiers par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) a pour point de départ la date de réception par la CPAM de la déclaration d’accident de travail (transmis par l’employeur) ou de maladie professionnelle et du certificat médical initial (transmis par l’assuré). La réforme tend essentiellement à simplifier et clarifi er la procédure afin de limiter les éventuels contentieux. Si le délai d’instruction reste fixé à 30 jours pour un accident du travail ou 90 jours pour une maladie professionnelle hors cas d’enquête, la CPAM doit désormais informer les parties sur les éléments du dossier susceptibles de leur faire grief et sur la possibilité de consulter le dossier au moins 10 jours avant sa prise de décision. La caisse devra informer la victime ou ses ayants droit ainsi que l’employeur de la fi n de la procédure d’instruction par lettre recommandée avec accusé de réception.
Les réserves de l’employeur doivent désormais être motivées.
Cette réforme imposera aux entreprises de contester le caractère professionnel de l’accident et, par conséquent, d’effectuer une analyse plus juridique et médicale des décisions des CPAM. En cas de réserves motivées de la part de l’employeur ou si elle l’estime nécessaire, la caisse pourra envoyer avant décision à l’employeur et à la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l’accident ou de la maladie ou procéder à une enquête auprès des intéressés. Une enquête sera obligatoire en cas de décès. Les parties, assurés, ayants droit ou employeur, peuvent toujours porter réclamation d’une décision d’une caisse qui leur ferait grief auprès de la commission de recours gracieux dans un délai de 2 mois à compter de la date de notifi cation de la décision contestée.

Chiffres en tête

La CRAM Alsace-Moselle a publié quelques exemples chiff rés de coût direct mis à la charge des entreprises ou des professions lorsque la Sécurité sociale verse des prestations à la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle :

• décès : en cas de décès consécutif à un accident du travail, le forfait mis à la charge de l’entreprise ou de la profession représente un montant de 605 294 €.
• main : avec un taux d’incapacité permanente de 30 % (amputation de la main dominante), le coût répercuté dans les cotisations accidents du travail de l’entreprise ou de la profession est de 421 791 €.
• oeil : avec un taux d’incapacité permanente de 30 % (perte complète de la vision d’un oeil), le coût répercuté dans les cotisations accidents du travail de l’entreprise ou de la profession est de 114 488 €.