Le retour d'expérience, état des lieux

Le REX préoccupe bon nombre d'entreprises. La disponibilité de solutions informatiques, Intranet et Internet ont accéléré la communication des informations et facilité le stockage des informations. À ce jour, la plupart des organisations disposent de dispositifs récents qui reposent sur des éléments théoriques et méthodologiques simples, mais avec certaines limites importantes. Panorama.

Si l'on consulte la littérature, le retour d'expérience (REX) peut être défini selon une cinquantaine de définitions. Principalement parce que c'est un concept polymorphe qui répond à des nombreux enjeux industriels, dont la sécurité des personnes et des installations, et que c'est en conséquence un concept qui fait appel à plusieurs disciplines.

Néanmoins, le REX est fondamentalement un concept simple et très ancien ; depuis toujours l'humanité se construit à partir de l'expérience de ses réussites et de ses échecs. Il n'est donc plus à démontrer les bienfaits d'un retour d'expérience et cela dans n'importe quel domaine. Il en va tout autrement lorsqu'il s'agit de formaliser le concept afin de l'exploiter dans sa pleine puissance dans une organisation... On se heurte souvent et assez vite à certaines limites, d'ordre stratégique ou opérationnel.

D'après notre expérience auprès des groupes industriels concernant le REX événementiel à vocation « sécuritaire », le sujet préoccupe bon nombre d'entreprises. La disponibilité de solutions informatiques, Intranet et Internet ont accéléré la communication des informations et facilité le stockage des informations. À ce jour, la plupart d'entre elles disposent de dispositifs plutôt récents qui reposent sur des éléments théoriques et méthodologiques simples, mais avec certaines limites importantes.

Des apports avérés et des limites certaines

Au niveau stratégique, l'organisation peine souvent à identifier clairement ses objectifs concernant le REX.
Un dispositif de REX ne peut pas être à la fois général (capacité à traiter un large spectre d'événements), précis (capacité à détailler finement les événements) et simple (être facile d'utilisation avec une construction simple). Un mauvais ciblage ou une discordance entre des acteurs concernant les objectifs du REX ne peuvent être évités que par une adhésion de la hiérarchie au REX, permettant ainsi d'en définir clairement les objectifs et de dégager les moyens nécessaires pour y parvenir. L'implication de la direction se reflètera également sur la motivation des acteurs et du personnel vis-à-vis du REX.

Quant à l'aspect opérationnel de la démarche, quatre phases peuvent généralement être identifiées : la collecte, l'analyse, la capitalisation et la réutilisation. Plus globalement, il semble que les entreprises qui mettent en oeuvre un REX au sein de leur organisation se focalisent prioritairement sur le recueil et la capitalisation des données. Mais il ne suffit pas d'avoir défini les événements à prendre en compte – il faut s'organiser pour que les événements en question soient signalés par ceux qui sont en situation de les détecter.

Ici entre en jeu la phase de restitution des résultats du REX vers les acteurs du terrain. Cette phase est importante parce qu'elle peut à la longue entraver la motivation des opérateurs de terrain si elle est insuffisante.
Globalement, on peut avancer que dans la plupart des entreprises la restitution vers les opérateurs du terrain n'est pas vraiment optimisée ni même mesurée en termes de réelle appropriation.
L'accent est essentiellement mis sur la collecte (la déclaration), l'analyse et la transmission à la hiérarchie des données. Le REX sert encore principalement aux responsables hiérarchiques à être informés des événements du terrain, à orienter les processus sécurité, à faire des bilans et à piloter l'activité.
Les bases de données ne sont pas directement accessibles aux opérateurs de terrain.

Savoir reconnaître et apprendre de ses erreurs

La question de la motivation des hommes de terrain, bien placés pour repérer et signaler les fonctionnements « anormaux », est cruciale pour toute mise en oeuvre d'un retour d'expérience. Ces opérateurs de « première ligne » doivent trouver un bénéfice dans la démarche car il n'y a pas d'autre moyen crédible de s'assurer qu'ils partagent les informations qu'ils sont les seuls à détenir. Les opérationnels ressentent rapidement si le retour d'expérience est sincère, exploité pour améliorer le système, ou s'il dissimule une organisation alibi qui génère des tâches bureaucratiques et des mises en cause pénibles en évitant les vraies questions et sans conduire à des améliorations perceptibles.

Cette question est particulièrement complexe pour le retour d'expérience lié au « facteur humain ».
La démarche de retour d'expérience se fonde nécessairement sur la confiance entre tous les acteurs du système, dirigeants, exploitants, concepteurs, personnes de la maintenance, animateurs du retour d'expérience.
La clé est l'intérêt de chacun à signaler les situations et à donner toutes les informations précises et objectives. Si certains acteurs du système (même peu nombreux) ont intérêt à sélectionner les informations qu'ils fournissent, les conclusions tirées du REX seront déformées, lacunaires, trompeuses tout en ayant exactement le même aspect que des informations fidèles, fiables et justes.

Il est évident que le retour d'expérience peut mettre à jour d'éventuels échecs, dont les personnes craignent, à tort ou à raison, les conséquences pour leur avenir.
Si le retour d'expérience est utilisé par la hiérarchie pour la recherche de la faute et l'établissement des responsabilités, la crainte de la sanction poussera chacun à la « discrétion ». Là est probablement le principal écueil. Ce besoin de transparence nécessite une réelle implication dans la démarche de REX et la compréhension des enjeux par le management de terrain. Les actions de sensibilisation et de formation constituent donc une priorité.

Le besoin d'une plus grande implication du management

L'analyse des données collectées est quant à elle encore trop peu poussée au sein des organisations et se limite principalement – s'il ne s'agit que d'un simple traitement statistique des données (comptabiliser le nombre d'accidents par exemple) – à l'application d'un arbre des causes orienté vers les causes techniques. Souvent, les personnes du terrain et le management local ne maîtrisent même pas encore suffisamment ce type d'outil. La plupart des organisations sont conscientes de cette lacune qu'elles comblent généralement en s'inspirant de pratiques mises en oeuvre par ailleurs (qu'il convient encore d'identifier).

Remarquons que le REX sert dans la plupart des cas à récupérer et à exploiter une information sur les dysfonctionnements des situations de travail des opérateurs de première ligne. À ce titre, il exclut, presque par définition, les problèmes organisationnels et les dysfonctionnements du travail des cadres et de la direction. La mise en place d'un REX technique s'avère plus aisée que de développer un REX qui s'oriente vers le niveau « humain » et le niveau « organisationnel », et surtout au niveau du management. C'est essentiellement la difficulté d'analyse des comportements humains et organisationnels qui rend la mise en place d'un tel REX délicate. Pourtant, l'homme et les collectifs humains jouent un rôle déterminant dans les performances des systèmes socio-techniques. La contribution humaine aux performances d'un système est, de plus, extrêmement variée, complexe et subtile. Il est donc naturel que le REX « facteur humain » soit une démarche particulièrement prisée des responsables de systèmes socio-techniques – malgré sa mise en oeuvre délicate.

L'utilisation du REX « sécuritaire » dans les organisations affiche un bilan plutôt contrasté. S'il apporte indéniablement une contribution positive à la performance de la sécurité au sein d'une organisation, la jeunesse des démarches de REX au sein des entreprises, le manque d'assises méthodologiques, le besoin d'un ancrage dans une culture de sécurité forte, l'absence d'objectifs clairement affichés et de moyens alloués constituent autant de limites à la performance d'un REX événementiel sécuritaire.