La recherche en sécurité industrielle

Spécialiste international de l’ingénierie de la résilience, Erik Hollnagel, professeur à Mines ParisTech et titulaire de la chaire d’enseignement et de recherche en sécurité industrielle, nous en présente la philosophie, les résultats et les enjeux.

Quand la chaire de sécurité industrielle a commencé son travail en 2006, sa motivation initiale était de mener des recherches qui unifieraient les sciences de l’ingénieur et les sciences sociales. Cette motivation est en soi une prise de conscience que les challenges de la sécurité industrielle ne peuvent plus être résolus par les seules sciences de l’ingénieur. La sécurité ne se limite plus à garantir que les composants techniques opèrent sans dysfonctionnements, pannes ou défaillances. En effet, l’enjeu est aujourd’hui de s’assurer que le fonctionnement des systèmes sociotechniques est sûr et fiable.

L’histoire de la sécurité industrielle est marquée par plusieurs « âges » distincts : l’âge de la technologie, l’âge des facteurs humains, puis l’âge du management de la sécurité. Cette terminologie indique combien les centres d’intérêt ont fluctué en matière de sécurité. Depuis le début (vers le commencement de la Révolution industrielle dans les années 1760), l’objectif était tout naturellement de s’assurer que la technologie était sûre et fiable. Après des débuts assez lents, la technologie s’est considérablement développée au cours des deux siècles suivants, en particulier lorsque les technologies de l’information se sont répandues à partir des années 1960. Une manière de caractériser ces développements consiste à noter que pendant que les composants devenaient de plus en plus petits et polyvalents, les systèmes grandissaient à la fois de façon disproportionnée et complexe. Vers les années 1960, l’ingénierie de la sécurité et de la fiabilité étaient des champs établis, dont l’évaluation probabiliste du risque constituait le point culminant. Cependant, la confiance accordée à l’ingénierie de la fiabilité fut sévèrement entamée avec la fonte partielle du réacteur de la centrale nucléaire de Three Mile Island en 1979.
Cet accident montrait clairement que des efforts technologiques sont nécessaires mais pas suffisants : le facteur humain devait lui aussi être pris en compte. Cela dit, en l’espace d’une à deux décennies, il est devenu évident que même cette combinaison de facteurs techniques et humains était insuffisante. Un nombre croissant d’événements montrait que l’impact du facteur humain sur la sécurité imposait que soient prises en compte les conditions organisationnelles du travail.
Cette évolution a préparé le terrain à l’avènement de l’âge du management de la sécurité et à l’attention croissante portée aux accidents organisationnels.

La deuxième partie du xxe siècle a été marquée par une série d’accidents industriels majeurs (Tenerife, Bhopal, Tchernobyl, Challenger, Herald of Free Enterprise, etc.). Ces accidents, combinés à de nombreux autres événements de moindre amplitude, ont fait prendre conscience que pour assurer une sécurité industrielle, il était nécessaire de considérer les humains et la technologie comme un tout. Il devint également de plus en plus accepté que les problèmes de sécurité industrielle ne pouvaient pas être résolus par une combinaison de diverses perspectives (par exemple, technologique + humaine + organisationnelle) mais par une intégration de ces dimensions en une perspective systémique unique.

Le début de la chaire a coïncidé avec l’introduction du concept d’ingénierie de la résilience, une nouvelle approche visant à traiter les enjeux de sécurité industrielle mentionnés plus haut. La recherche en ingénierie de la résilience et son élévation au rang de disciplineà part entière sont rapidement devenues une des pierres angulaires des activités de la chaire.
Cela s’est traduit par l’organisation de deux symposiums internationaux ainsi que plusieurs cours de formation pour l’industrie. Concrètement, les efforts de recherche en ingénierie de la résilience ont produit des outils tels la méthode d’analyse de la résonance fonctionnelle (FRAM), la grille d’analyse de la résilience (RAG), ainsi que d’autres développements méthodologiques et théoriques publiés dans plusieurs ouvrages, articles et actes de conférences. Renforçant encore la légitimité de la chaire, plusieurs événements dramatiques survenus ces dernières années ont renforcé la motivation initiale. Ces événements ont également démontré que la sécurité des systèmes sociotechniques requiert une perspective qui transcende les frontières traditionnelles. Dans certains accidents, il a été difficile de déterminer les causes précises. Ce fut le cas de l’incendie du terminal pétrolier du Hertfordshire (2005) et de la perte du vol AF 447 entre le Brésil et la France (2009). Cependant, dans d’autres accidents, des dimensions non techniques telles que l’économie ou la culture de sécurité ont clairement joué un rôle. Ce fut le cas de la collision aérienne d’Überlingen (2002), de l’accident de la navette Columbia (2003), de l’explosion de la raffinerie de Texas City (2005) et du déraillement d’un train à Viareggio (2009). La démonstration la plus spectaculaire a sans aucun doute été l’écroulement du système financier. Celui avait grandi en dehors de tout contrôle et n’obéissait plus à la notion élémentaire de marché rationnel. Aujourd’hui et dans un futur proche, les challenges majeurs en matière de sécurité industrielle ne viendront pas de menaces connues ou de probabilités de défaillance. Ils viendront de conditions qui se mettent en place de façon imprévue, c’est-à-dire d’accidents sans défaillances. Ces conditions ne sont pas captées par les méthodes traditionnelles d’analyse de la sécurité. Les indicateurs de sécurité classiques ne fournissent pas non plus d’avertissements. Il faut donc de nouvelles façons de penser et des approches innovantes. La chaire se situe parmi les leaders internationaux capables de relever ces défis, et l’a d’ailleurs fait avec succès pendant les cinq premières années de son existence. La confiance bâtie sur l’obtention de ces résultats fournit la meilleure base possible pour la tâche qui lui reste à accomplir.